【病案介绍】
主诉
头晕4天入院
现病史
于入院前4天,无明显诱因出现头晕、天旋地转,无剧烈头痛无耳鸣,无恶心,呕吐,无心悸、出汗,无胸闷、胸痛,无抽搐,无意识不清,无二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查头CT示:两侧颞顶叶缺血改变。以“脑供血不足”收入院。患者自发病以来精神、饮食及睡眠可,二便正常,体重无明显变化
既往史
既往发现血压升高5天,平时不规律口服降压药物治疗,未监测血压。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:130/90/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两侧胸廓对称,两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,无哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,自动**。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:两侧颗顶叶缺血改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2.高血压2级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.护理:内科一级护理。2.饮食:低腊饮食。3.治疗方案:给予葛根素注射液、银杏叶提取物活血化瘀、奥拉西坦营养脑细胞等药物对症治疗。4.进步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能等检查,待结果,观察病情变化,随时调整治疗方案
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
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