脑出血吸收期伴肺占位一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 17:06
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【病案介绍】
主诉
反复头晕头痛月余，嘴角歪斜3小时余。
现病史
患者1月前无明显诱因突发头痛头晕不适，持续不缓解，继之恶心呕吐，为胃内容物，其后阵发性干呕，当时来我院，门诊查颅脑CT示"小脑出血破入脑室系统、快速房颤、心功能不全"，因出血量少，无法手术，月余予以保守治疗（脱水降低颅内压、脑保护、营养心肌等），症状好转出院；3小时前自感头晕加剧，被家人发现嘴角歪斜，言语含混，阵发性胸闷不适，咳嗽痰难咳出，不伴视物旋转、耳鸣及颈部不适感，无畏寒发热，无大小便失禁，无四肢抽搐，无双下肢水肿，家人送至我院，症状缓解，门诊"脑出血"收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、胸闷心慌、呕血黑便、四肢抽搐、二便失禁。
既往史
既往有高血压病房颤心衰6年余，近期自服稳心颗粒、速效救心丸等，控制一般，否认消化道溃疡等急慢性疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认重大手术外伤及输血史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
T:36.4℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:150/90/mmhg。意识清晰，听力下降，言语含混，问答尚切题，体型中等，扶入病房，查体尚合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在；口唇稍紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，心律100次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无包块，剑下轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫氏征（-）,麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形；四肢肌力5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。**直肠及生殖器未检。
辅助检查
心电图：快速房颤，ST-T改变；心脏彩超：左房高界，主动脉瓣退变伴联合瓣膜退变，主动脉瓣少-中量返流，二尖瓣少量返流，三尖瓣中-大量返流，房颤。肺动脉高压；颅脑+胸部CT：三、四脑室内密度增高影，考虑出血，双侧基底节侧脑室旁梗死，老年性脑改变，左下肺致密影，左下肺炎症，纵膈淋巴肿；
【诊治过程】
初步诊断
1、小脑出血破入脑室（吸收期）2、高血压（2级高危）；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、心脏瓣膜病心功能不全5、心房颤动6、肺部感染7、左肺占位性病变；
鉴别诊断
1、颅内占位：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，也可出现偏瘫等症状及体征需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。
2、脑栓塞：起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。
诊治经过
入院后完善相关检查以明确诊断:预约心脏彩超、动态心电图、血生化肿瘤指标等以明确诊断及判断风险预后。药物头孢抗感染、兰索拉唑护胃预防应激性溃疡、西地兰强心控制心室率、乙酰谷酰胺甲钴胺营养神经、心酰胺营养心肌改善心肌供血、拖拉塞米利尿减轻心脏负荷、预防并发症降低病死率、平稳控制血压血糖、营养支持及对症治疗。健康教育：卧床休息，避免受凉，定期复查心电图及心肌酶谱、颅脑胸部CT等。
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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