左侧半身不遂6个月余患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 17:04
关注
【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂6个月余
现病史
患者入院前6个月余在安静状态下突发头痛，以右侧额颞部为重，无恶心呕吐，左侧肢体偏瘫，无二便失禁，随即出现意识不清。第二天被家人发现，送至秦皇岛市军工医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑出血”，量约120毫升，行“开颅血肿清除术”治疗。曾到我科康复治疗半月余，仍左侧肢体活动不利，尚能在他人搀扶下行走，左手仍不能持物，为继续行康复治疗，于今日入我院。
既往史
”高血压病”病史半年，最高血压达170/1100mmHg，坚持口服“替米沙坦片”药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认食物过敏史，对“磺胺类药物、甲硝唑”过敏。无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：73次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:73次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清，言语流利，口角向右侧歪斜，左侧肩关节半脱位。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律73次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢III期，左上肢伸肌肌张力高。Ashworth分级：左上肢屈肌2级，余肌张力尚可，坐位平衡2级，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：右额颞叶、右侧基底节区及放射冠区片状低密度，右侧基底节区及放射冠区腔隙灶，脑萎缩。右颞顶骨局部骨质缺失，脑膜脑膨出。心电图示：窦性心律，心电图轻度左偏。胸片示：双肺纹理增多，主动脉硬化。颈部血管B超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（后遗症期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.脑梗死
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。2予补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精，奥拉西坦胶囊口服以改善记忆力。肌氨肽苷静点以营养神经，乙酰谷酰胺静点以改善脑功能。康复治疗予中频电、拔罐中频治疗、低频、激光疗法以促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以促进肢体运动功能恢复，电动起立床训练以改善平衡功能。
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论