左侧肢体活动不利伴头晕患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 15:19
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利3年余，加重伴头晕10余天。
现病史
患者缘于3年余前无诱因出现左侧肢体活动不利，能持物及***行走，到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑出血”，具体治疗方案不详，病情减轻后出院，遗留左侧肢体活动不利后遗症。近3天来，患者自觉左侧肢体活动不利症状加重，伴头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无跌到发作。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史5年，血压最高达240/110mmHg，间断口服“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制不理想。2013年脑出血2次，2015年出血1次。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：67次/分，R：16次/分，BP：170/100mmHg
T:36.2℃ ,P:67次/分,R:16次/分,BP:170/100mmhg。神清，反应迟钝，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律67次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。左上肢肌力4+级，左下肢肌力4+级，左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。
辅助检查
头颅CT：双侧丘脑双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶、部分软化。脑白质疏松，脑萎缩。心电图：窦性心律，心律67次/分，无明显ST-T改变。颈部血管超声提示: 双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。化验尿常规：隐血（+ -）。尿沉渣：红细胞21Cell/L。脂蛋白a 521mg/L，同型半胱氨酸17.4umol/L。丙肝抗体：阳性。综合患者症状，结合体格检查及辅助检查结果，可初步做出上述诊断。补充诊断：慢性病毒性丙型肝炎。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，消栓肠溶胶囊口服、丹红注射液静点以活血化瘀。中药颗粒剂予益气活血药物治疗。康复治疗予中频治疗以促进神经肌肉功能恢复，配合中医薰药治疗。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（极高危）3.慢性病毒性丙型肝炎
【分析总结】
脑梗死是一种常见的脑血管疾病，容易复发，遗留后遗症。要注意适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，消除致病危险因素，监测血压。
病例来源：爱爱医
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