右侧半身不遂、言语謇涩伴排尿障碍患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 15:18
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语謇涩1个月余，排尿障碍1天。
现病史
患者缘于1个月余前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，不能持物及***行走，言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无跌倒发作，无恶心呕吐。到我院就诊，头颅CT检查提示：脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区、胼胝体膝部多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。予“奥扎格雷钠、丁苯酞”等药物治疗，病情减轻出院。仍右侧半身不遂，言语蹇涩。今日起患者出现排尿障碍，为系统诊治，遂入院治疗。
既往史
有“高血压”病史3个月，血压最高达180/100mmHg，间断口服“替米沙坦片”治疗，血压控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg
T:36.6℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。，神清，反应迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。复视，双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，废用手，右下肢I期。肌张力尚可，坐位平衡1级，立位不能，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，I aVL V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT: 脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区、胼胝体膝部多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，氨氯地平片口服以降压，丁苯酞胶囊口服以保护线粒体，消栓肠溶胶囊、脑心通胶囊口服以活血化瘀，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善脑血流，肌氨肽苷静点以营养神经。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，超声波联合治疗以改善脑血流，电动起立床训练站立平衡，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，运动疗法促进运动功能恢复，减重支持系统训练下肢运动功能，中频治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.多发性脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
脑梗死是一种中老年人常见的脑血管疾病，很容易复发。要注意消除致病危险因素，形成二级预防方案，降低复发率。适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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