颈部外伤、颈椎内固定术后患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 15:18
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【病案介绍】
主诉
颈部外伤、颈椎内固定术后半年。
现病史
患者缘于半年前不慎发生颈部外伤后出现四肢无力、尿便障碍，于秦皇岛人民医院行手术治疗，住院治疗2个月余，后到秦皇岛军工医院行康复治疗，病情有所好转。目前患者双上肢活动不利，双手活动能力差，双下肢活动不能，感觉减退，大小便控制差，生活不能自理。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“低血压”病史10年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认食物过敏史，自诉曾对磺胺类药物过敏。预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:84次/分,R:16次/分,BP:130/90mmhg。神清语利，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。骶尾部可见2×2cm皮损，可见少许红色液性渗出。双侧三角肌、肱二头肌肌力3级，双侧腕伸肌肌力3级，双侧肱三头肌肌力3级，双侧指深屈肌肌力2级，双侧小指外展肌肌力2级，双侧髂腰肌、股四头肌肌力1级，其下各平面关键肌肌力0级，T3平面以下浅感觉减退。双手肌肉萎缩，双侧腓肠肌萎缩，坐位平衡功能1级、站立不能，翻身需中等介助，起坐及进食、洗漱需中等介助，转移、站起及如厕需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律84次/分。颈椎核磁：颈6椎体前滑脱，至骨性椎管变窄，颈5-7椎体附件及颈6-7椎体骨折。肺CT：1.双肺纹理增多，双肺条索 2.心脏饱满 3.双侧部分肋骨陈旧性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.颈6、7椎体骨折内固定术后 颈髓损伤 四肢瘫 2.神经源性膀胱 3.神经源性直肠 4.双侧肋骨陈旧骨折 5.IV期压疮 6.低血压
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予肌氨肽苷静点、甲钴胺入壶以营养神经，谷红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予运动疗法提高残存肌力、改善步行功能，气压预防静脉血栓形成等治疗。
诊断结果
1.颈6、7椎体骨折内固定术后 颈髓损伤 四肢瘫 2.神经源性膀胱 3.神经源性直肠 4.双侧肋骨陈旧骨折 5.IV期压疮 6.低血压
【分析总结】
颈髓损伤患者往往导致四肢瘫痪，恢复比较慢。要注意早期适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，减少介助，要注意防止压疮等并发症出现。
病例来源：爱爱医
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全部评论
实际是个脊髓损伤康复病例，先按ASIA分级确定损伤程度及预后，然后做出脊髓损伤感觉和运动平面评定。