腰椎间盘突出伴有神经根病，出现腰部疼痛，酸胀沉重感，僵硬
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 15:18
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛5年余，加重3天。
现病史
患者缘于5年前劳累后出现腰部疼痛，酸胀沉重感，僵硬，活动尚可，劳累后加重,伴双下肢麻木，无肢体活动不利，间断口服“腰痛宁胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。3天前腰部疼痛加重，活动略受限，向左下肢放射，口服“尪痹胶囊”未见缓解，为系统治疗康复治疗入我科。
既往史
有“脑动脉供血不足”病史3余年，时有头痛头晕。”2型糖尿病”病史5年，口服“”二甲双胍缓释片“”降糖，未监测血糖，血糖控制不佳。“颈椎间盘突出症”病史5年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压”病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.3℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:120/80mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，腰椎叩击痛。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
经颅多普勒：双侧大脑中动脉，右大脑前动脉供血不足。心脏超声：左室舒张功能减低，LVEF59%。上腹部B超示：脂肪肝。腰椎间盘CT示：1.腰3/4椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并轻度后突出。颈椎间盘CT：颈椎骨质增生，颈3/4椎间盘轻度后突出。胸片：双肺纹理增多。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出伴有神经根病 2.颈椎间盘突出症 3.脑动脉供血不足 4.2型糖尿病
鉴别诊断
1.第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。2.腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。腰痛护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，平卧位。 予美洛昔康片、痹祺胶囊口服以止痛，盐酸二甲双胍缓释片、格列美脲片口服以降糖，丹参川芎嗪静点以活血化瘀，甲钴胺入壶、肌氨肽苷静点以营养神经，七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，氟比洛芬凝胶贴膏外用以镇痛。康复治疗予激光疗法，颈椎病推拿治疗，灸法，低频脉冲电治疗,拔罐疗法,红外线治疗，腰椎间盘突出推拿治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.腰椎间盘突出伴有神经根病 2.颈椎间盘突出症 3.脑动脉供血不足 4.2型糖尿病
【分析总结】
腰椎间盘突出症患者要注意休息，避免劳累，不要搬重物。早期可以采取局部理疗，配合对症药物治疗，缓解症状。必要时可以采取射频消融手术治疗。
病例来源：爱爱医
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