摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰椎间盘突出伴有神经根病,出现腰部疼痛,酸胀沉重感,僵硬

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-23 15:18

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

腰腿部疼痛5年余,加重3天。

现病史

患者缘于5年前劳累后出现腰部疼痛,酸胀沉重感,僵硬,活动尚可,劳累后加重,伴双下肢麻木,无肢体活动不利,间断口服“腰痛宁胶囊”等药物治疗,病情迁延不愈。3天前腰部疼痛加重,活动略受限,向左下肢放射,口服“尪痹胶囊”未见缓解,为系统治疗康复治疗入我科。

既往史

有“脑动脉供血不足”病史3余年,时有头痛头晕。”2型糖尿病”病史5年,口服“”二甲双胍缓释片“”降糖,未监测血糖,血糖控制不佳。“颈椎间盘突出症”病史5年,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压”病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:72次/分,R:16次/分,BP:120/80mmHg
T:36.3℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:120/80mmhg。神清,无口角歪斜,伸舌不偏,颈软无抵抗。未见颈静脉怒张,颈动脉未见异常搏动,气管居中,甲状腺质软,无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律72次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛,腰椎叩击痛。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查

经颅多普勒:双侧大脑中动脉,右大脑前动脉供血不足。心脏超声:左室舒张功能减低,LVEF59%。上腹部B超示:脂肪肝。腰椎间盘CT示:1.腰3/4椎间盘膨出,腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并轻度后突出。颈椎间盘CT:颈椎骨质增生,颈3/4椎间盘轻度后突出。胸片:双肺纹理增多。

【诊治过程】

初步诊断

1.腰椎间盘突出伴有神经根病 2.颈椎间盘突出症 3.脑动脉供血不足 4.2型糖尿病

鉴别诊断

1.第3腰椎横突综合征:疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损害征象。2.腰椎结核:起病缓慢,有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。腰痛护理常规,II级护理,低盐低脂饮食,平卧位。 予美洛昔康片、痹祺胶囊口服以止痛,盐酸二甲双胍缓释片、格列美脲片口服以降糖,丹参川芎嗪静点以活血化瘀,甲钴胺入壶、肌氨肽苷静点以营养神经,七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿,氟比洛芬凝胶贴膏外用以镇痛。康复治疗予激光疗法,颈椎病推拿治疗,灸法,低频脉冲电治疗,拔罐疗法,红外线治疗,腰椎间盘突出推拿治疗以缓解疼痛症状。

诊断结果

1.腰椎间盘突出伴有神经根病 2.颈椎间盘突出症 3.脑动脉供血不足 4.2型糖尿病

【分析总结】


腰椎间盘突出症患者要注意休息,避免劳累,不要搬重物。早期可以采取局部理疗,配合对症药物治疗,缓解症状。必要时可以采取射频消融手术治疗。

病例来源:爱爱医

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