脑梗死(恢复期）左侧半身不遂一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 15:17
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂3个月余。
现病史
患者入院前3个月突发左侧肢体半身不遂，不***行走，不能持物。偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。曾到我院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，经治疗后症状减轻。目前仍左侧肢体麻木乏力，尚能***行走，能持物，精细动作差，记忆力差，反应迟钝，无神志障碍，无头痛、头晕，为行系统康复治疗入我科。
既往史
有”高血压”病史5年，最高血压达200/1000mmHg，坚持服用“替米沙坦片”，”2型糖尿病”病史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：65次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg
T:36.6℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律65次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢V期，左手IV期，左下肢V期，肌张力正常。双侧病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律65次/分，无明显ST-T改变。头颅CT示：1.脑桥脑梗塞复查 2.左侧小脑半球、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶，部分陈旧性 2.脑白质疏松 3.双侧上颌窦及双侧筛窦炎性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死(恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片、替米沙坦片口服以降压、奥拉西坦胶囊口服以改善记忆力，盐酸多奈哌齐胶囊口服以改善痴呆症状，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，格列美脲片，盐酸二甲双胍缓释片口服以降糖，谷红注射液静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点以营养神经，消栓肠溶胶囊口服以补气、活血、通络，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。康复治疗予低频脉冲电治疗；拔罐疗法,中频以活血化瘀，改善肢体运动功能；超声波治疗联合治疗以改善脑功能。
诊断结果
1.脑梗死(恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
脑梗死患者很容易复发，要注意早期适当锻炼，做好康复训练。消除致病危险因素，形成二级预防方案，提高生活自理能力，降低致残率，改善预后。
病例来源：爱爱医
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