脑梗死（急性期）出现头晕，无头痛及视物旋转一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 15:17
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【病案介绍】
主诉
头晕1周。
现病史
患者缘于1周前在安静状态下无明确诱因出现头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍。周身乏力，无跌倒发作。在当地卫生所输液治疗，具体药名及剂量不详。症状无减轻，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高达180/100mmHg，坚持服用“寿比山”治疗。“糖尿病”病史4年，坚持服用“降糖药物”治疗，具体药名及剂量不详。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：81次/分，R：17次/分，BP：180/100mmHg
T:36.5℃ ,P:81次/分,R:17次/分,BP:180/100mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律81次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。双下肢痛、温、触觉迟钝，无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，81次/分，电轴左偏。头颅CT: 右侧放射冠区及左侧半卵圆中心腔隙灶，脑萎缩。经颅多普勒：双侧大脑中动脉，双侧大脑前动脉，双侧大脑后动脉供血不足，脑动脉硬化。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴左侧颈总动脉斑块形成。双下肢血管超声：双侧下肢动脉粥样硬化。尿常规：葡萄糖（++），尿沉渣：白细胞19Cell/ul。肝功能：谷草/谷丙2.33。总胆固醇6.10mmol/L，甘油三酯2.80mmol/L，葡萄糖15.7mmol/L，低密度脂蛋白4.19mmol/L，载脂蛋白B 1.50g/L。肾功能、心肌酶未见异常。尿微量蛋白49.69mg/L。糖化血红蛋白12.3%。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期）2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 4.高脂血症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，氨氯地平片、替米沙坦片、吲达帕胺缓释片口服以降压，门冬胰岛素30笔芯皮下注射以降糖。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期）2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 4.高脂血症
【分析总结】
脑动脉供血不足是一种常见脑血管疾病，多见于中老年人。要注意休息，避免熬夜，保证充足睡眠。控制好血压、血糖，不要吃太油腻食物，饮食宜清淡。
病例来源：爱爱医
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