左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-22 17:29
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂1月余
现病史
患者缘于1月余前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能***行走与持物，言语謇涩(jiǎn sè)，饮水呛咳，于我院急诊科诊断为“急性脑梗死”及我科康复治疗，并予以“依达拉奉、丁苯酞、血栓通、肌氨肽苷”等药物对症治疗后症状减轻出院。患者目前生命体征平稳，左侧肢体活动不利，言语謇涩，饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史10年，血压最高220/？mmHg，坚持口服“替米沙坦”降压，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：140/90mmHg
T:36.2℃,P:72次/分,R:17次/分,BP:140/90/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。指鼻试验欠稳准，闭目难立征阳性；可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：桥脑、右侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，左侧枕叶软化灶，脑萎缩。心电图示：窦性心律，心律72次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫言语障碍吞咽障碍
2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，替米沙坦口服以降压，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，丁苯酞口服以建立侧支循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能，言语训练改善语言功能，左肩部微波治疗、灸法、红外线治疗以缓解疼痛。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫言语障碍吞咽障碍
2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，要注意早期康复治疗，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，减少介助。消除致病危险因素，形成二级预防措施。
病例来源：爱爱医
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