摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胃溃疡并HP感染,反复上腹痛

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2019-11-26 09:15

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,工人

【病案介绍】

主诉

反复上腹痛2年余,再发加重3天。

现病史

患者于2年前反复出现上腹部隐痛,呈间歇性,无放射痛,伴反酸、烧心,多在饱餐后发作,自行服用碳酸氢钠片后可缓解,但仍反复发作,此次于3天前再次出现上腹部隐痛,症状较前相似,伴腹胀,反酸、烧心,纳差,无胸痛,无心慌,无腹泻,无解黑便,无发热,未予治疗,为进一步诊治入我院就诊,拟“消化性溃疡”收入住院。

既往史

既往体建,否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:112/62mmHg
T:36.6℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:112/62mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,步入病房。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,结膜无苍白,舌居中,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律72次/分,律齐。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,肝脾未触及肿大,剑突下轻度压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。四肢无畸形,活动自如。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

电子胃镜示:胃小弯见1溃疡约0.5*0.5cm,表面覆盖白苔,H期,碳呼气实验:阳性。彩超:肝胆胰脾未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常心电图。血常规白细胞6.8*109/L,中性粒细胞比65.25%,血小板128*109/L,血红蛋白132g/L,肝功能:ALT32u/L,AST28u/L,肾功能:肌酐62umol/L,尿素氮5.5umol/L,空腹血糖6.0mmol/L,血脂:总胆固醇3.6mmol/L甘油三酯1.1mmol/L,血淀粉酶:58u/L,CEA:0.3ug/L,Ca-1250.3ug/L,AFP2.6ug/L,凝血功能未见明显异常。大小便未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

胃溃疡并HP感染

鉴别诊断

胃癌: 支持点:老年男性,上腹部疼痛,伴恶心,解黑便,剑突下压痛。 不支持点:无消瘦,锁骨上淋巴结未触及肿大,电子胃镜检查未见明显溃疡病变,胃肠肿瘤指标不高。 结论:不考虑。 胆囊炎: 支持点:有上腹部疼痛,上腹部压痛。 不支持点:无发热,无呕吐,无放射痛,胆囊未触及,墨菲氏征阴性,彩超未见胆囊壁增厚及毛糙。

诊治经过

患者入院后予兰索拉唑抑酸、补液等对症支持治疗,出院带药:阿莫西林胶囊1.0gbid,克拉霉素片0.5gbid,枸橼酸铋钾1包tid,雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd,停药1月后复查碳呼气实验阴性。

诊断结果

胃溃疡并HP感染

【分析总结】


胃溃疡是常见病,发生与饮酒、非甾体消炎药、HP感染、遗传易感性等因素相关。主要表现为反复的上腹部疼痛,可伴反酸、烧心,腹胀,恶心、呕吐,纳差、乏力,可并发胃溃疡出血、穿孔、梗阻、癌变等。针对上消化道出血患者推荐24-48小时内完善电子胃镜检查,并行HP检测。治疗上主要是抑酸、止血、营养支持、补液治疗,胃溃疡合并HP感染,最新抗HP治疗指南推荐是四联疗法,即:PPI+铋剂+2种抗生素,疗程为10-14天,停药1月后复查碳呼气实验,对消化性溃疡合并HP感染患者,行根除幽门螺杆菌治疗可大大减小溃疡的复发率。

病例来源:爱爱医

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