主诉

发热5天，头痛伴言语错乱5小时.

现病史

患者5天前天前受凉后出现发热，体温最高达38℃，伴有咽部疼痛，无头痛、无性格改变、无行为异常，无意识障碍、无肢体活动不灵等。当地诊所给予“退热、抗感冒”等药物治疗，患者体温降至正常。5小时前患者出现发热、头痛、恶心，伴有言语错乱，答非所问，当时体温最高达37.8℃,给予口服退热药物（具体药物不详），为进一步诊治，来我院急诊就诊，给予行颅脑CT示右侧蛛网膜囊肿，化验血常规示中性粒细胞80.8%，降钙素原＜0.1；血气分析示PCO2 50mmHg、PO2 65mmHg，以“病毒性脑炎”收入病房。

既往史

否认高血压、冠心病、2型糖尿病、脑血管病史；否认其他慢性病史；否认肝炎、结核、疟疾、伤寒等传染病史极其密切接触史；否认重大手术、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：766次/分，R：18次/分，BP：119/94mmHg
T:36.8℃ ,P:766次/分,R:18次/分,BP:119/94mmhg。神志不清，精神差，言语清晰、流利，记忆力、计算力、定向力不配合。双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验不配合，全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。

辅助检查

（2018-01-08于本院） 随机血糖7.7mmol/L； 心电图示窦性心律，正常范围； 颅脑CT：右侧蛛网膜囊肿； 血常规：中性粒细胞80.8%； 血气分析：PCO2 50mmHg、PO2 65mmHg；CRP 5.39mg/L； 降钙素原：＜0.1。

初步诊断

病毒性脑炎 、急性上呼吸道感染、右侧蛛网膜囊肿。

鉴别诊断

1、单纯疱疹病毒性脑炎：是单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统病毒感染性疾病，是散发性致命性脑炎最常见的原因。脑脊液检查压力增高，淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常；脑电图可发现一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高波幅慢波，也可出现颞区尖波、棘波；影像学CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，可扩展至额叶或顶叶，造影剂可显示增强效应。低密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出血性坏死，更支持HSE诊断。 2、带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根脊神经神经元或脑神经感觉神经节神经元内，是病毒感染后变态反应性脑损害，出现意识模糊和局灶性脑损害症状体征。根据胸腰部带状疱疹史、病变较轻、预后较好、CT无出血性脑坏死、血清及脑脊液检出该病毒抗体可资鉴别。

诊治经过

入院后给予抗病毒、脱水降颅压、改善脑代谢、维持水电平衡等治疗，同时积极完善辅助检查：肝功：谷丙转氨酶:57U/L↑、谷草转氨酶:50U/L↑、谷氨酰转肽酶:80U/L↑；血常规：白细胞:6.95×10^9/L、中性粒细胞%:82.2↑；C反应蛋白:8.66mg/L。肾功、电解质大致正常。凝血六项纤维蛋白原4.28g/L↑；血沉16mm/h↑；血脂葡萄糖9.04mmol/L↑、总胆固醇5.56mmol/L、甘油三酯2.27mmol/L↑、高密度脂蛋白1.05mmol/L、低密度脂蛋白3.48mmol/L；同型半胱氨酸20.47umol/L↑；肌酸激酶582U/L↑；结核抗体阴性；降钙素原、结核抗体化验正常。头颅MR检查未见急性脑梗死征象。同时补充维生素B6、叶酸治疗高同型半胱氨酸血症。 考虑存在中枢神经系统感染，入院后第二天再药物镇静辅助下完善腰穿脑脊液检查。继续给予原有治疗。 至第三天，患者未再发作肢体抽搐，仍意识模糊，持续冰毯物理降温，心电监护示生命体征稳定。查体：神志不清，意识模糊，查体欠合作。双眼球居中位，四肢可自主活动，肌张力大致正常。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部略抵抗。患者症状好转，说明治疗有效，继续巩固治疗。 住院第七天，患者无发热、无头痛、无恶心呕吐，无肢体抽搐。查体：神志清楚，精神好，查体合作。双眼球居中位，四肢可自主活动，肌张力正常。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部无抵抗。患者及其家属要求出院，劝阻后无效，办理出院手续，并嘱咐出院后即系进行抗病毒、改善脑代谢等相关治疗。

诊断结果

病毒性脑炎、急性上呼道感染、右侧额部蛛网膜囊肿、转氨酶升高、高同型半胱氨酸血症。

病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症综合征，主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜**征，是临床最常见的无菌性脑膜炎。大多数为肠道病毒感染，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒和腺病毒感染，疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒。脑脊液无色透明，有以淋巴细胞为主的白细胞增多，糖和氯化物正常。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好。 虽然病毒性脑炎，大多在两周以内可以恢复，而且预后较好，但是一般情况下在临床当中，其药物治疗的时间不应该少于两周。就本例病人而言，虽然经过一周的时间病情好转、症状消失，但是个人认为应该继续使用药物治疗5到7天才能取得较好的效果，有利于防止病情的反复，巩固疗效。 病毒性脑炎的发生与冬春夏季多见，其病因比较多，疾病的传播途径也比较广泛，就可以通过呼吸道进行传播，也可以在夏季通过虫媒进行传播，所以平时还要保持好周围环境的清洁卫生，尤其是夏季，一定要注意防蚊虫。