【病案介绍】
主诉
间断咳嗽两个月，加重一周。
现病史
患者缘于2个月前无明显诱因出现咳嗽,无咳痰,无胸痛,偶有发热,体温最高达37.4℃,于社区医院行抗感染治疗(具体方案和剂量不详)后症状较前减轻。一周前患者上述症状加重,偶有咳痰,痰中带血,无胸痛、乏力,无发热、寒颤、盗汗。后于本院行胸部CT提示右肺上叶近肺门占位,纵隔肿大淋巴结,考虑右肺上叶中心型肺癌伴淋巴结转移,建议进一步检查。患者为行进一步治疗就诊于我院,门诊以“右肺占位”收入院。
既往史
既往体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史:无手术、外伤及输血史，无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顺无特殊。
查体
T：36℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg
T:36℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:110/60mmhg。神清,查体合作。周身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀。双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心律78次/分,律齐。腹软,无压痛,未触及肿块,肝牌肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC6.44×109/L,RBC3.97×1012/L,HGB127g/L,PLT180X109/L,NEU%82.2%
大生化:ALT16U/L,AST18U/L,GLU5.40mmol/L,CHOL4.49mmol/L;D二聚体:376.0ng/ml；
CA2.03 mmol/L；肿瘤五项、凝血四项、尿常规、便常规无明显异常；心电图示:窦性心律,T波改变。浅表淋巴结彩超:双侧颈部(左侧较大者为1.8*0.5cm,右侧较大者为1.9*0.5cm)、锁骨上窝(右侧较大者为1.6*1.0cm,周边可见少许血流信号)、腋下(右侧较大者2.2*0.7cm,左侧较大者1.0*0.5cm)、腹股沟区多发肿大淋巴结(右侧较大者2.6*0.5cm,左侧较大者2.1*0.5cm);右侧颈部(可探及0.6*0.4cm低回声团,其内可见钙化)、锁骨上窝低回声团。全身骨显像未见明显异常。头颅+上腹部MRl:1.双侧放射冠腔隙性脑梗死:2.双侧筛突、额窦、上颌窦、右侧蝶窦炎症:3.肝右叶小囊肿可能。支气管镜病理检查结果提示:右肺小细胞癌。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺占位
鉴别诊断
1.肺结核球 多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段，一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。
2.肺转移瘤 患者有原发肿瘤病史，胸部影像学检查提示费肺内多发片状阴影，咳嗽症状常不明显。
诊治经过
患者家属拒绝行全身化疗，给予中药抗肿瘤，提高免疫力，改善循环等对症治疗后，患者病情平稳，出院。
诊断结果
1.右肺小细胞癌 纵膈淋巴结转移 右锁骨上淋巴结转移
2.腔隙性脑梗死
3.肝囊肿
全部评论