【病案介绍】
主诉
左乳肿物8月余，化疗后2周余
现病史
患者8个多月前无意中发现左乳一肿物，约蛋黄样大小，无疼痛不适，无**液，无**内陷，后肿物逐渐增大，伴有疼痛，后就诊于当地医院，行彩超示：左乳低回声团块，性质待定，双肢下淋巴结显示。至上级医院行乳腺钼靶示：左乳种物BI－RADS4B类。于2018－04－17在当地医院静一吸复合全身麻醉下行“左乳癌改良根治术”，手术顺利，4－24术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，肿物直径2．5cm，**、底切缘、腋窝淋巴结10枚（0／10）均未见癌。免疫组化示：ER(-),PR(-),C-erbB-2(0),P53(+),Ki-67(+,30%),CgA(-),Syn(),CD56(-），CK5／6（－），p40（-），SMA（-）。术后给予环磷酰胺＋表柔比星4周期序贯紫杉醇4周期全身化疗，具体不详，现为求进一步放疗收入我科。患者目前神志清，精神好，饮食睡眠好大小便正常，体重无明显变化。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无重大外伤及其它手术史，对“花粉”过敏，无药物、食物过敏史，预防接种史不详，无输血史。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：113/74mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:113/74/mmhg。青年女性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结无黄染，角膜透明，双側瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，左乳缺如，可见一长约15cm手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，无明显干湿性音。心律76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨降，无压痛、反痛，肝肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鳴音正常。**、直肠及外生殖器正常脊柱、四肢无琦形，四肢肌力、肌张力正常。双下肢无浮肿，膝腱及跟反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2018－4－24术后病理（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅲ级：肿物直径2．5cm，**、底切缘、窝淋巴结10枚（0／10）均未见癌。免疫组化示：ER（－），PR（－），C－erbB－2(0),P53(+)，Ki67(+,30)，CaA()，Syn(-)，CD66)，CK56(-)，p40(-)，swM(-)。
【诊治过程】
初步诊断
左乳浸润性导管癌术后化疗(PT2N0Mo, IIA)
鉴别诊断
患者术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，结合其临床表现、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病想鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅助检查，考虑患者年轻、术中淋巴结清扫不足、三阴性乳腺癌为高危因素行术后辅助放疗，予适形放疗，DT量5000cGy/25f，无明显放疗反应。
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
【分析总结】
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
病例来源：爱爱医
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