【病案介绍】
主诉
发现食管癌1年余，乏力一周。
现病史
患者缘于1年余前无明显诱因出现进食干硬食物后胸骨及剑突下刺痛,伴胃胀胃痛、反酸烧心,偶有恶心、呕吐,无腹泻,无声音嘶哑、饮水呛咳等不适。就诊于当地附属医院行胃镜示:距门齿2532cm见溃疡型肿物突出管腔,表面充血、粗糙。活检病理示:(距门齿32-40cm)腺癌,大部分为粘液腺癌。患者未针对肿瘤行进一步治疗。后患者逐渐出现进食困难加重,可进食少量流食,伴恶心、呕吐,呕吐物为暗红色胃内容物,患者诉头晕、乏力,就诊我科,给予对症治疗后好转出院。一周前,患者出现乏力,间断头晕,饮食欠佳,现为行进一步治疗入院。
既往史
既往体健。无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：120/60mmHg
T:36.4℃ ,P:58次/分,R:20次/分,BP:120/60mmhg。神清、精神差。睑结膜苍白,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心律58次/分,律齐。腹平坦,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:HGB76g/L、NEU7.9×109/L、NEU%80.1%、PLT356×109/L、RBC2.851012/L、WBC9.91×109/L;尿、便常规未见明显异常。急诊1+2:CA2.09mmol/L,BUN 7.8mmol/L, GLU 5.10mmol/ml, CREA 114.0umol/L；大生化:TP56.2g/L,ALB32.6g/L, TBIL 3.8umol/L, DBIL 1.7umol/L, PA 77mg/L, CREA 127.0umol/L, UA500umol/L, BUN 850ml/L, B 2-MG 5.5mg/L, LDLC 1.97mmo/L, HDLC 0.81mmol/L,APO-AI 0.87g/L,LP 1231mg/L,LDH101U/L,余未见明显异常;凝血四项:FIB 5.84g/L;肿瘤五项:CA199 108.29U/ml;D-二聚体:0.63mg/L。传染四项未见明显异常。心电图:窦性心律,正常范围心电图。
【诊治过程】
初步诊断
食管癌
鉴别诊断
进行性吞咽困难;胃镜示:距门齿25-32cm见溃疡型肿物突出管腔,表面充血、粗糙。活检病理示:(距门齿32-40cm)腺癌,大部分为粘液腺癌。诊断明确。
诊治经过
治疗上给予纠正贫血、抑酸、提高免疫力、营养神经等对症治疗,患者病情平稳,贫血较前好转,出院。
诊断结果
1.食管癌
2.中度贫血
3.低蛋白血症
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