【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰伴胸闷、气短3天入院。
现病史
缘于入院前3天,无明诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,呈阵发性,同时伴有胸闷、气短,纳差,不伴发热,无胸痛,无头痛、头量,无恶心、呕吐,曾在当地诊所就论给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步明确诊治而来我院就诊,查:胸部CT示:①双侧肺气肿②右肺中叶阻塞性肺不张?建议支气管镜检查或治疗后复诊③纵隔淋巴结肿大。以“肺部感染”收入院。自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,大便呈脓血便,小便正常,体重明显减轻
既往史
既往高血压病史20年,常口服“复方利血平”,等降压药物治疗,近1年来患者出现间断腹痛伴脓血便,里急后重感,当地诊所给以对症治疗,效果不佳,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：19次/分，BP：140/85mmHg
T:36.4℃ ,P:58次/分,R:19次/分,BP:140/85mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干鸣音,右肺呼吸明显减弱心界无扩大,心律58次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,下腹部有压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部CT示:①双侧肺气肿②右肺中叶阻塞性肺不张?建议支气管镜检查或治疗后复诊③纵隔淋巴结肿大
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.肺气肿;3.右肺中叶阻塞性肺不张;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死(前间壁);5.高血压3级(极高危);6.慢性肠炎。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
肺部感染护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿、便常规、血脂、血糖、肝肾等检查,待结果,4.治疗方案:静点阿莫西林克拉維酸左氧氟输血、沙星、沐舒坦、多索茶碱、奥美拉唑等药物治疗,密观患者病情变化。
诊断结果
1.肺部感染;2.肺气肿;3.右肺中叶阻塞性肺不张;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死(前间壁);5.高血压3级(极高危);6.慢性肠炎。
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感谢楼主分享，已认真学习了。