摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺气肿,胸腔积液,慢支合并右下肺感染

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-23 14:18

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

间断性咳痰喘10余年,加重伴呼吸困难2天

现病史

约10年前,患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样白痰,气喘症状,每年冬春季节发病,持续约3个月左右。10年来,先后多次在多家医院诊断为:慢阻肺。经住院治疗后好转。平时口服氨茶碱,肺宁颗粒等物控制症状。2天前,气候变化后,上述症状加重,出现呼吸困难,不能进食,夜间不能平躺,坐着睡觉,心慌等症状,在家服用药物治疗后症状无好转,为诊治来我院就诊,门诊以“慢阻肺急性加重,肺心病,心功能四级,高血压2级”收住院,发病以来饮食、睡眠差,小便量少,大便干燥,体重较前减轻。

既往史

既往有慢阻肺病史10余年,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压糖尿病病史,家族无遗传病史。

查体

T:36.6℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:160/85mmHg
T:36.6℃ ,P:96次/分,R:20次/分,BP:160/85mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,背入病房,强迫半卧**,查体合作,全身皮肤黏膜黄染,及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑稍水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,桶状胸,三凹征明显,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音及喘鸣音,双下肺呼吸音低,呼气相明显延长。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约4cm,叩诊心界向左下扩大,心律96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹部无压痛反跳痛,肝脾脏未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

胸部X线片示:肺气肿,胸腔积液,慢支合并右下肺感染。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢阻肺急性加重,肺心病,心功能四级2.胸腔积液3.高血压2级

鉴别诊断

肺癌:又咳嗽、咳痰、咳血等症状,胸片检查,及肿瘤免疫学检查可以诊断。冠心病:患者可有心慌、胸闷、气短症状,右心衰竭可伴有呼吸困难,一般不会出现胸廓改变,肺部阻塞症状。

诊治经过

入院后给予吸氧,抗感染,平喘,祛痰,纠正心功能,利尿,降压等治疗

诊断结果

1.慢阻肺急性加重,肺心病,心功能四级2.胸腔积液3.高血压2级

【分析总结】


此患者呼吸困难加重是在慢阻肺的基础上,有胸腔积液,在利尿基础上复查胸腔积液情况,必要时抽胸腔积液。

病例来源:爱爱医

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