【病案介绍】
现病史
患者近30多年来反复咳嗽、胸闷、喘气，症状时轻时重，曾多次于我科及外院住院治疗，平日在家口服药物治疗，3天前开始无明显诱因咳嗽、胸闷、喘气再次加重，咳白色粘痰，无发热、咯血、盗汗，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在家未作特殊处理，今来我院，以"1.冠心病 房颤 心功能不全 2.慢阻肺"收治入院。
既往史
有慢支肺气肿、冠心病 房颤 心功能不全、糖尿病、高血压病史。
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.4℃，P:62次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。神清，精神差，咽充血，扁桃体无肿大，巩膜及皮肤无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音减弱，可闻及明显干湿啰音，HR66次/分，节律不齐，房颤律，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
辅助检查
胸片示慢支肺气肿；
心脏彩超示左心及右房增大，心功能减低，心律不齐，EF30%。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危
诊断依据
1.慢支、冠心病 房颤 心功能不全、糖尿病、高血压病病史，反复咳嗽、胸闷、喘气30余年，加重3天。
2.双肺呼吸音减弱，可闻及明显干湿啰音，
3.胸片示慢支肺气肿；心脏彩超示左心及右房增大，心功能减低，心律不齐，EF30%。BNP高等可协助诊断。
鉴别诊断
需与支气管哮喘相鉴别。
支气管哮喘患者多于小儿期起病，症状主要表现为发作性喘息，具突发突止特点，胸片检查多正常，可鉴别。
诊治经过
1.完善相关辅助检查（血尿常规、生化全套、心肌酶谱、凝血全套、BNP等）。
2.行抗炎（哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g）、扩管(血塞通0.4）及对症（氨溴索30毫克祛痰，多索茶碱0.3平喘）治疗。
3.根据病情变化调整用药。（倍博特 拜阿 波立维 阿托伐他汀钙 欣康 麝香保心丸口服）
4.向患者家属详细交代病情，告病重。糖尿病饮食。
诊断结果
1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危
【分析总结】
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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全部评论
写得非常好，可以供大家学习。
改善微循环加点丹红是不是效果更好？谢谢。
内容丰富，值得学习。
哌拉西林量不够，可以加量加频次
谢谢分享经验，我看得很仔细了了。
病例写的非常详细，值得学习
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医生说的太好了，值得借鉴。
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谢谢分享的精彩内容，学习了