【病案介绍】
主诉
阵发性头晕10余天入院。
现病史
于入院前10余天,无明显诱因出现头量,无天旋地转,觉量晕沉沉,坐位较重,平卧位较轻,呈阵发性,经休息后可好转,不伴恶心、呕吐,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,觉双下肢无力,右侧相对较重,四肢活动可,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,今为进一步诊治而来我院,查头颅CT示:老年脑;以“脑供血不足”收入院。自发以病来,患者神志清,精神稍差,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往有肺气肿病史10余年,无慢性咳喘病史,无高血压、冠心病及糖尿病病史
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：162/85mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:162/85/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律74次/分,律不齐,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:老年脑;胸片示:右上肺多个钙化点支气管炎、肺气肿右心缘增大,必要时进一步检查
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.肺气肿。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点丹参冻千、天麻素、疏血通等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30
日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
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