主诉

右上腹痛痛不适十天加重一天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，扶入病房，查体合作，神清，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，右上腹稍膨隆，可触及明显肿大胆囊。右上腹及剑突下压痛，伴右上腹反跳痛，Murphy's征（+），肋下未及肝脾，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 

专科情况：右上腹稍膨隆，可触及明显肿大胆囊。右上腹及剑突下压痛，伴右上腹反跳痛，Murphy's征（+），肋下未及肝脾，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：我院今日彩超示胆总管扩张，上段结石可能，不排除占位性病变可能。胆囊体积肿大，胆囊结石胆囊炎。肝内外胆管扩张，胰管扩张。胆道MRI＋ERCP示胰头勾突占位性病变或腹膜后肿大淋巴结可能。肝内外胆管及胆总管上段扩张，伴胆总管内泥沙样结石可能。 凝血全套：纤维蛋白原 4.78 g/L、D-二聚体 1.06 mg/L，血常规：平均血红蛋白浓度 384 g/L、中性细胞比率 85.40 %、淋巴细胞数 0.44×10^9/L、淋巴细胞比率 6.10 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.10 %， 15:28 血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.88 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.38 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 34 U/L、乳酸脱氢酶 270 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 229 U/L，肾功能：尿酸 177.2 umol/L、胱抑素C 1.33 mg/L，肝功能：总胆红素 111.4 umol/L、直接胆红素 91.2 umol/L、间接胆红素 20.2 umol/L、谷草转氨酶 272 U/L、谷丙转氨酶 305 U/L、碱性磷酸酶 535 U/L、谷氨酰转移酶 725 U/L、总胆汁酸 487.6 umol/L、5-核苷酸酶 41 U/L、前白蛋白 142 mg/L，电解质：钠 135.6 mmol/L、氯 97.6 mmol/L。 糖类抗原50：糖类抗原50 166.40 U/ml，糖类抗原199：糖类抗原199 226.70 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125 49.51 U/ml， 尿常规：胆红素 3+、蛋白质 2+， 乙肝三系列测定：乙肝表面抗体 122.33 mIU/ml、乙肝核心抗体 1.08 NCU/ml，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 7.03 S/CO 肾功能：尿酸 108.3 umol/L、胱抑素C 1.12 mg/L，肝功能：总胆红素 149.6 umol/L、直接胆红素 116.8 umol/L、间接胆红素 32.8 umol/L、谷草转氨酶 61 U/L、谷丙转氨酶 87 U/L、碱性磷酸酶 321 U/L、谷氨酰转移酶 257 U/L、总胆汁酸 71.9 umol/L、5-核苷酸酶 18 U/L、总蛋白 62.6 g/L、白蛋白 34.7 g/L、前白蛋白 132 mg/L，电解质：氯 97.9 mmol/L、磷 0.73 mmol/L

初步诊断

诊断依据

1.男性患者，右上腹痛痛不适十天加重一天。

2.既往史：患者自诉有肺气肿病史多年，曾多次在我院呼吸内科治疗，去年在我院行冠脉支架植入术。否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史。

3.专科情况：右上腹稍膨隆，可触及明显肿大胆囊。右上腹及剑突下压痛，伴右上腹反跳痛，Murphy's征（+），肋下未及肝脾，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛。

4.门诊及院外重要检查结果：我院今日彩超示胆总管扩张，上段结石可能，不排除占位性病变可能。胆囊体积肿大，胆囊结石胆囊炎。肝内外胆管扩张，胰管扩张。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划

1.完善相关检查，明确诊断，排除其它； 

2.给予抗炎护肝护胃对症支持治疗；

3.必要时行手术治疗。 排除新冠肺炎后入院，完善相关检查，明确诊断为胰头占位，阻塞性黄疸，肺气肿，保守治疗（抗炎：头孢噻肟钠2gj静滴：护肝：促肝细胞生长素80mg静滴,l硫普罗宁0.4g静滴；护胃：奥美拉唑40mg静滴；降压：氨氯地平片2.5mg po qd对症）疗效欠佳，上级医院教授建议行胆囊造瘘术。 麻醉方案：患者高龄，高血压冠心病，支架术后，口服双抗（拜阿司匹林及氯吡格雷）6个月，肺气肿，阻塞性黄疸，肝功能异常，椎管内麻醉禁忌，全身麻醉风险值极高。与术者及患者家属沟通后决定实施局部浸润麻醉加强化麻醉。 麻醉方法：患者入室开放静脉，监测生命体征，面罩给氧。铺巾后术者用1%利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉者静脉强化：地佐辛5毫克稀释后缓慢静注，右美托咪定泵注3ml/h，患者术中安静平稳。25min后患者清醒出室，未见明显呼吸抑制等。 手术记录：麻醉成功后，患者取仰卧位，右侧作剑突下经腹直肌探查切口，依次切开进腹，探查见胆囊肿大明显，与网膜轻度粘连。肝脏呈胆汁淤积性改变，腹腔内可见脏器未见明显异常。胆囊底部作一切口，吸尽胆汁，并置入T管，周围作荷包缝合，T管引流出体外。清理腹腔赶紧后，逐层关腹。 术后给予止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴）抗炎（头孢噻肟钠2g静滴q12h）护肝同术前，加强营养（复方氨基酸250ml，人血白蛋白10d静滴）降压同术前，雾化等治疗，12天后好转出院。

诊断结果

1.这是一晚期癌症患者行姑息手术的麻醉处理病例。 

2.男性70岁，因上腹部疼痛不适20余日入院，诊断为：胰头占位；阻黄；急性胆囊炎；肺气肿，冠心病PCI术后等。患者高龄，病情重且基础疾病多，患者冠心病行PCI术后仅半年，一直服用双抗（氯吡格雷和拜阿司匹林肠溶片），血小板功能抑制，凝血功能障碍，加上肺气肿，双肺感染病变（排除新冠肺炎改变），手术麻醉风险极高。 

3.关于手术方式及麻醉选择：胰十二指肠切除术已经丧失条件（无技术无教授且患者无法耐受手术麻醉），ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)和PTGD（超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术）我院外科不具备此技术，目前只有解除阻黄的问题，术式为胆囊造瘘术，麻醉方式选择：椎管内麻醉首禁忌——根据指南服用双抗的患者严禁做椎管内麻醉，停药14天且用低分子肝素替代治疗者可审慎实施之，此患者显然不符合。插管全麻：术毕患者无法拔管脱机之风险，患者目前肺功能低下且失去ICU和呼吸机支持情况下做插管全麻是不适宜的；本姑息手术很简单，患者非肥胖体型，局部浸润麻醉加强化可以满足手术要求，患者高龄，对疼痛敏感性应不高，且术式为胆囊造瘘术，30分钟可以完成，良好的局部浸润及辅助强化应该可以完成手术，若术中发生呼吸抑制或疼痛剧烈可以喉罩加静脉麻醉完成。全院专家会诊后医务科认同我科局部浸润麻醉加强化的麻醉方案。 

4.对于本例麻醉，因为疫情影响，根据大道至简原则，选择了局部浸润麻醉加强化，成功顺利完成手术，患者舒适度高。笔者认为全麻有时候并非最优。选择最适合患者的麻醉方式是每个麻醉医生的责任和义务。