【病案介绍】
主诉
间断头痛、头晕1个月,加重伴走路不稳10天入院
现病史
于入院前1个月,无明显诱因出现头痛、头晕,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、咳嗽,曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳。近10天来,患者上述症状加重,伴走路不稳,心悸、出汗,今日为进一步诊治而来本院就诊,门诊查头颅核磁示:四叠体池内异常信号影考虑脂肪瘤。以“缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病来,精神、食欲及睡眠均可,二便均正常。
既往史
既往否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：86次/分，R：17次/分，BP：117/65mmHg
T:36.8℃ ,P:86次/分,R:17次/分,BP:117/65mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏油音界不大,心律86次/分,律整,各经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震额眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗
辅助检查
头颅核磁示:四叠体池内异常信号影考虑脂肪瘤
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.四叠体池内脂肪瘤。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.四叠体池内脂肪瘤。
全部评论