左枕骨术后改变，右侧小脑软化灶
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-10-23 11:55
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【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心、呕吐2天入院。
现病史
于入院前2天无明显诱因下出现头晕,视物旋转,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物无咖啡样物质,同时伴有右上肢无力,无胸闷、气短,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。曾在当地诊所给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步诊治急来本院就诊,门论查头颅CT示:①左枕骨术后改变;②右侧小脑软化灶。遂以“缺血性脑血管病”入我科。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
高血压病史10年,常口服降压药物治疗(具体名量不详),血压控制可。三又神经痛术后8个月,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,有手术史,无外伤、输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：155/92mmHg
T:36.4℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:155/92mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①左枕骨术后改变;②右侧小脑软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压病3级(极高危);3.三叉神经痛术后左枕骨木后改变
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙、马来酸依那普利、硝苯地平缀釋片、盐酸氟桂利胶囊,静点脉络宁、奥拉西坦、天麻素、盐酸倍他司汀、甘油果糖,低分子肝素钙皮下注射等治疗方案,密切观察病情变化。
诊断结果
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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