【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心10余天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头量,伴右手拇指及右下肢麻木,无头痛、头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家未予任何处理,今日为进一步诊治来到我院,门诊查头颅CT示:右侧基底节区软化灶。随即收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠稍差,二便均正常。
既往史
既往高血压病史1年,规律口服“硝苯地平缓释片”控制,血压控制可;1年前因右侧基底节区出血在我科住院治疗,经治疗后患者痊愈出院,未遗留任何后遗症。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：85次/分，R：17次/分，BP：132/99mmHg
T:36.4℃ ,P:85次/分,R:17次/分,BP:132/99mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律85次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:右侧基底节区软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、电解质、肝功能待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予改善脑循环、活血、营养脑细胞、抗凝、降压等药物治疗及其对症处理,密观病情变化
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级。
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