【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力2小时入院。
现病史
入院前2小时,无明显诱因下出现右侧肢体无力,呈持续性,不能自行站立及行走,随即摔倒在地,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性;伴言语不利。无头痛,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:左侧丘脑出血。以“丘脑出血”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲差,睡眠及二便如常。
既往史
高血压病病史20年,规律口服复方利血平片、尼群地平片治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;诉“青霉素、头孢菌素过敏,无其他过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：19次/分，BP：129/84mmHg
T:36.4℃ ,P:58次/分,R:19次/分,BP:129/84mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语不利,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律58次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语不流利,查体欠合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力未见明显异常,右侧上肢肌力0级,右侧下肢肌力Ⅱ级,四肢肌张力未见明显异常。右侧 Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT:左侧丘脑出血。
【诊治过程】
初步诊断
1.丘脑出血;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予甘露醇、甘油果糖、奥美拉唑、七叶皂苷、奥拉西坦、代谢药等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.丘脑出血;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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