【病案介绍】
主诉
言语不利伴双下肢无力3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现言语不利,反应迟钝,伴双下肢无力,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,无二便失禁。今日为进步诊治,来我院就诊。查头颅CT示:右侧额叶脑梗塞。随即收入我科,患者自发病来,精神稍差,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年口服“施慧达、卡托普利”治疗;血压控制尚可,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：19次/分，BP：172/92mmHg
T:36.4℃ ,P:62次/分,R:19次/分,BP:172/92mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语不利,反应迟钝,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:右侧额叶脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血化瘀、营养脑细胞、代谢、降压、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级
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