【病案介绍】
主诉
阵发性下肢无力伴言语不能10小时入院。
现病史
于入院前10小时,无明显诱因出现下肢无力伴言话不能,当时神志清,精神差,无大汗出,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,请本地医生,含服“丹参滴丸”治疗,约10余分钟,患者病请好转,恶心、呕吐一次,夜间睡眠可,今晨起后,走路不稳,觉下肢无力,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、泻,为进一步诊治而来我院,头颅磁共振示两侧基底节区、胼胝体、右额及左颗、枕区软化灶;两侧额深缺血性改变;右下鼻甲异常信号影考虑囊肿,必要时进,步检查。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往4年前有脑梗塞病史,高血压病史4年,具体不详,间断口服药物治疗,一般情况可,无糖尿病、冠心病病史。
查体
T：36.4℃，P：56次/分，R：19次/分，BP：99/65mmHg
T:36.4℃ ,P:56次/分,R:19次/分,BP:99/65mmhg。营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:两侧基底节区、胼胝体、右额及左颞、枕区软化灶;两侧额深缺血性改变;右下鼻甲异常信号影考虑囊肿,必要时进一步检查。
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、丹参川芎嗪、胞磷胆碳钠、红花黄色素及低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、丹参川芎嗪、胞磷胆碳钠、红花黄色素及低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
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