【病案介绍】
主诉
头痛伴右下肢无力2天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头痛伴右下肢无力,当时伴有阵发性意识模糊,突然摔倒于地,无二便失禁,无抽搐。无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗。曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步明确诊治而来我院就诊。门诊查头颅磁共振示:①双顶叶额叶缺血性改变;②右枕叶脑血管畸形?③脑动脉硬化性白质脑病。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史2年,规律口服降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：131/81mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:131/81mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢轻度指凹性水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:①双顶叶额叶缺血性改变;②右枕叶脑血管畸形?③脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.右枕叶脑血管畸形?3脑动脉硬化性白质脑病:4.高血压2级(高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、尿常规、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,暂给予口服通心络、阿托伐他汀钙、硝苯地平缓釋片阿司匹林肠溶片,静点脉络宁、奥拉西坦、马来酿桂哌齐特、疏血通、奥扎格霤钠,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死2.右枕叶脑血管畸形?3脑动脉硬化性白质脑病4.高血压2级(高危)
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