【病案介绍】
主诉
头晕伴走路不稳1天入院。
现病史
缘于入院前1天,无明显诱因出现头晕伴走路不稳,当时无恶心、呕吐无头痛、耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。诊查头颅CT结果示:双基底节区及放射冠多发腔塞、陈旧梗塞。以“脑梗塞”收入我院。患者自发病来,精神、食欲、睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
高血压病史10年,常口服尼群地平、卡托普利、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀(具体用量不详）,血压控制可,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：141/92mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:141/92mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震甌,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoff征(-)、 Babinski:征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:双基底节区及放射冠多发腔塞、陈旧梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压病3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予脑超声波治疗,口服痛心络、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、卡托普利、尼群地平,静点天麻素、盐酸倍他司汀、奧拉西坦、甘油果糖、甘露醇、丹参川芎嗪等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压病3级(极高危)
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