【病案介绍】
主诉
健忘6个月入院。
现病史
入院前6个月,无明显诱因下出现健忘,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无二便失禁,无意识障碍,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅磁共振:脑干、两侧基底节点片状软化灶;两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血改变。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史4年,规律口服尼群地平片、复方利血平片治疗,血压控制可;2型糖尿病病史4年,口服二甲双胍片、格列苯脲片治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：136/83mmHg
T:36.7℃ ,P:65次/分,R:19次/分,BP:136/83mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅磁共振:脑干、两侧基底节点片状软化灶;两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、糖化血红蛋白,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂糖尿病饮食
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
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