【病案介绍】
主诉
头晕伴左侧肢体无力5天入院
现病史
于入院前5天,无明显诱因出现头晕,伴双下肢无力,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,无二便失禁。今日为进一步诊治,院外查头颅CT示:多发脑梗塞,双侧脑白质稀疏。本院头磁共振:两侧额深缺血性改变患者为住院治疗今日来到我院,门诊收入我科,患者自发病来,精神可,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史约5年,间断口服“复方利血平”治疗;血压控制尚可,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：73次/分，R：17次/分，BP：156/98mmHg
T:36.4℃ ,P:73次/分,R:17次/分,BP:156/98/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律73次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,反应灵敏,查体合作。五官端正,双佩眼裂等大,无眼球震。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
查头颅CT示:多发脑梗塞,双侧脑白质稀疏。头磁共振:两侧额深缺血性改变
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