【病案介绍】
主诉
头晕伴左下肢无力2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头晕伴左下肢无力,阵发性出汗,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热,无胸闷、胸痛,曾在当地诊所就诊,给以口服降压药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步诊治而来我院就诊。头颅CT示:①右侧基底节区脑腔隙②脑皮质萎缩。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
既往高血压病史2年,未规律口服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史:无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：113次/分，R：17次/分，BP：160/102mmHg
T:36.2℃ ,P:113次/分,R:17次/分,BP:160/102mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心室率113次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶斯,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左下肢肌力V级,左上肢及右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:①右侧基底节区脑腔隙②脑皮质萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶及胸片、心脏B超等检查;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,暂给予口服得高宁、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、通心络,静点丹参川芎、奥扎格雷钠、奥拉西坦、脉络宁,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、心肌酶待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点依达拉奉、丹参川芎嗪、脉络宁及低分子肝素钙皮下注射等药物治疗,注意观察病情变化。
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