【病案介绍】
主诉
阵发性头晕、头痛伴言语不流利10天入院。
现病史
入院前10天,无明显诱因出现头量,无天旋地转,觉晕晕沉沉,有时头痛,呈阵发性,持续时间不等,觉言语不流利,记忆力差,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流诞,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,未在意及诊治,病情亦无进行性加重,就诊河北省人民医院行头颅CT示:双侧基底节区、双丘脑、桥脑多发腔隙性脑梗死及小软化灶缺血性脑改变;今为进一步诊治而来我院,以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史16年,口服“氨氯地平”治疗,2个月前患心肌梗死,并于河北医科大学附属第一医院行支架植入术,现一般情况可,无糖尿病病史。
查体
T：36.7℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：114/83mmHg
T:36.7℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:114/83mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,
巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:双侧基底节区、双丘脑、桥脑多发腔隙性脑梗死及小软化灶缺血性脑改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死:2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入后状态
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、心肌酶待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点依达拉奉、丹参川芎嗪、脉络宁及低分子肝素钙皮下注射等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、心肌酶待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点依达拉奉、丹参川芎嗪、脉络宁及低分子肝素钙皮下注射等药物治疗,注意观察病情变化。
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