左侧大脑萎缩,患者嗜睡伴肢体无力一例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-23 11:36
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【病案介绍】
主诉
嗜睡伴左侧肢体偏瘫4小时入院。
现病史
于入院前4小时无明显诱因出现嗜睡,伴左侧肢体偏瘫,无头痛、无胸闷、胸痛、气短,无神志不清及二便失禁。在家未予任何处理,来到我院,门诊检查头颅CT示:左侧颞叶软化灶。左侧大脑萎缩随即门诊收入我科,自发病以来,患者神志清,精神差,饮食及睡眠可,大小便如常
既往史
高血压病史约8年,一直口服“卡托普利、复方利血平”控制,血压控制尚可。8年前曾患脑梗死在我院住院治疗,经治疗后遗留后遗症(不能言语,右侧肢体偏瘫,右侧肢体肌力Ⅱ级),冠心病史约1个内,口服“麝香保心丸”控制,2天前出现气短,喘气症状,未予任何治疗;否认糖尿病史,否认手术史及输血史,否认药敏史。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：165/95mmHg
T:36.5℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:165/95mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,可闻及哮鸣音,未闻及湿啰音;心脏浊音界不大,心律77次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:嗜睡,精神差,不能言语,查体合作,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,左上肢体肌力Ⅱ!级,左下肢肌力Ⅲ级。右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力不高,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:左侧颞叶软化灶。左侧大脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死。2、高血压2级。3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。4、脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科护理常规,二级护理、低脂低盐饮食,给予抗小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,可闻及哮鸣音,未闻及湿啰音;心脏浊音界不大,心律77次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:嗜睡,精神差,不能言语,查体合作,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,左上肢体肌力Ⅱ!级,左下肢肌力Ⅲ级。右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力不高,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
【分析总结】
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,可闻及哮鸣音,未闻及湿啰音;心脏浊音界不大,心律77次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:嗜睡,精神差,不能言语,查体合作,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,左上肢体肌力Ⅱ!级,左下肢肌力Ⅲ级。右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力不高,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
病例来源：爱爱医
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