【病案介绍】
主诉
言语不利、右侧肢体活动障碍10小时入院
现病史
于入院前10小时无明显诱因出现口角歪斜,言语不利,右侧肢体活动障碍,能伸屈,不能负重,无头痛、头晕无恶心、呕吐,无抽搐,在家未特殊治疗,要求住院。查头核磁共振:“左额叶新梗死,颅内多发软化灶、两侧侧脑室旁、额顶多发斑片状慢性缺血性改变脑菱缩。故以“脑梗死”收住院。自发病以来,患者精神可,睡眠可,饮食可,二便正常,体重近期无明显变化。
既往史
无高血压病史,无糖尿病病史,无冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/56mmHg
T:36.4℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:100/56/mmhg。听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律80次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下胶无指凹性水肿专科查体:神志清楚,言语欠流利,两侧眼球活动好,无眼震,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,回角向左偏斜,伸舌右偏,颈无抵抗,右侧肢体肌力均Ⅲ级,肌张力均正常,双侧巴氏征阴性,共济失调征(-)。
辅助检查
头核磁共振:左颞叶新梗死、颅内多发软化灶、两侧侧脑室旁、额、顶多发斑片状慢性缺血性改变,脑萎缩.
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死
2.脑萎缩
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.给予内科级护理,吸氧;
2.低脂饮食;
3.治疗上给予胞磷胆碱以营养脑细胞,依达拉奉静点抗自由基保护脑组织,脉络宁静点活血化瘀,奥扎格雷钠静点抗血小板聚集等对症支持治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案
诊断结果
1.脑梗死
2.脑萎缩
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