【病案介绍】
主诉
头部眩晕胀痛3天
现病史
患者于2年前开始出现眩晕胀痛，全身乏力，时轻时重，晨醒时发病，经县人民医院CT诊断：腔隙性脑梗死。经治疗好转，近3天来，眩晕胀痛加重，于今日来我院就诊，门诊以“腔隙性脑梗死”收入住院治疗。患者自发病以来，神志清，精神可，食欲差，睡眠良好，大小便正常，体重无变化。
既往史
平素健康，腔隙性脑梗死病史2年，否认有高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等急慢性传染病史，无外伤及手术史，无输血史、药物及食物过敏史，具体预防接种史不祥。
查体
T：36.6℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.6℃,P:75次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，自主**，步入病房，体检合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻窦无压痛咽不红，扁桃体不大。颈无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，两侧呼吸运动度对等，两肺触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心浊音界正常，心音有力，心律81次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。无肛裂、肛瘘，外生殖器拒检。脊柱无侧弯，四肢无畸形，关节无红肿，无压痛，活动正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力及神经反射详见专科情况。
专科情况：四肢肌力5级，肌张力正常。舌咽神经检查正常，腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常。Babinski征、Oppenheim征阴性，Kerning征、Brudzinski阴性。
辅助检查
县人民医院CT示：双侧多发腔隙性脑梗死
【诊治过程】
初步诊断
腔隙性脑梗死
鉴别诊断
1、局灶性癫痫常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体一处开始，并向周围扩散，多有脑电图异常，脑CT或MRI可发现脑内局灶性病变。
2、梅尼埃病发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间常超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。
诊治经过
1.内科护理常规，低盐低脂饮食。
2.活血化瘀治疗
3.对症支持处理
诊断结果
腔隙性脑梗死
病例来源：爱爱医
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