【病案介绍】
主诉
头晕1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,阵发性加重,多于行走时加重,有步态不稳;伴左侧口角及左掌部皮肤麻木感;无头痛,无耳鸣,无恶心、呕吐;无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无声音嘶哑;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:头颅CT平扫未见明显异常。以“1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：129/80mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:129/80/mmhg。
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律78次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:头颅CT平扫未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤：患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药。
2.内科二级护理、低脂饮食。
诊断结果
1.脑梗死
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
全部评论
做个心电图排除心律失常引起的头晕不适症状
病历写的不错，谢谢分享。
请问诊断冠心病的依据是什么？诊断脑梗死证据也不足（除非是处于急性期，CT看不到），更像椎基底动脉供血不足。
学习了，谢谢奉献，这个总结的很好
患者病情已了解，建议行颅脑加颈椎核磁共振，有必要时性血管造影。患者口角及左手掌面麻木，可以予以热敷患处缓解症状，早期配合针灸及中药等多种手段干预治疗，促进恢复。
学习了，谢谢作者分享!
做一个颈椎CT，最好做一个造影。
丹参多酚酸等治疗,密切观察病情变化
低盐低脂饮食，常规口服阿司匹林肠溶片。
应该进一步做一个颈椎ct或颈部血管检查，也有可能是椎基底动脉供血不足导致的，单一的做头部ct感觉。不够