头晕伴肢体无力一例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-20 17:51
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【病案介绍】
主诉
头晕伴四肢无力约20天入院
现病史
缘于入院前约20天无明显诱因出现头晕、头痛,伴四肢无力,当时无胸闷、气短无肢体活动障碍、无二便失禁。到当地乡卫生院予以静点药物治疗(具体药物及用量不详)。经治疗后无头痛症状,头晕、四肢无力症状较前无减轻,为进一步诊治来到我院,检查头颅磁共振:未见明显异常。MRA示:轻度脑动脉硬化。随即门诊收入我科。患者自发病以来神清,精神差,饮食、睡眠尚可,大小便如常。
既往史
10年前在我院普外科行胃穿孔修补术,术后恢复良好,一直口服“奥美拉唑”,否认高血压病史、冠心病史;否认糖尿病史,否认过敏史。
查体
T：36.2℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:130/90/mmhg。营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及岀血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部可见一纵行长约15cm手术切口疤痕,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振未见明显异常。MRA示:轻度脑动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病2、脑动脉硬化。3、胃穿孔术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖，电解质等待结果,待结果回报以指导进步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食,予以改善脑循环、营养脑细胞、活血、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
。营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及岀血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部可见一纵行长约15cm手术切口疤痕,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
。营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及岀血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部可见一纵行长约15cm手术切口疤痕,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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