【病案介绍】
主诉
左侧肢体无力16小时入院。
现病史
入院前16小时,无明显诱因下出现左侧肢体无力,不能自行站立及行走,伴言语不利及饮食呛咳;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无视物模糊,无耳鸣,无意识障碍,无二便失禁;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:脑动脉硬化性白质脑病。以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏瓣膜关闭不全病史10余年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：163/106mmHg
T:36.5℃ ,P:89次/分,R:18次/分,BP:163/106/mmhg。神志清楚,言语欠流利,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律89次/分,节律欠规整,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体欠合作。五官端正,双眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、尼莫地平片、奥扎格雷奥拉西坦、丹参多酚酸、奥美拉唑等治疗,密切观禀病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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