消化道出血阵发性胸骨后疼痛伴恶心、呕吐10天
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-19 23:39
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【病案介绍】
主诉
阵发性胸骨后疼痛伴恶心、呕吐10天
现病史
患者入院前10天，无明显诱因下出现胸骨后疼痛，呈阵发性，每次发作持续时间约数分钟，胸骨后疼痛发作时见恶心、呕吐，呕吐物为粉红色液体及暗红色液体，量约数毫升；有咳嗽，无发热，无寒颤，无纳差，无腹痛、腰泻；无头痛、头晕，无心悸、胸闷。为求诊治，来我院就诊，查胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常胃镜临时报告：1.十二指肠球部见大小约0.5×0.4cm溃疡样病变；2.胃体大弯见1大小约0.
5×0.5cm息肉样隆起，活检1块，待病理；3.食管下段见条素状充血带，考虑反流性食管炎。遂以“急性十二指肠溃疡伴出血”收入院。自发病以来，患者神志清，精神尚可，食欲如常，睡眠如常，大小便如常。
既往史
既往反流性食管炎病史5年；无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg
T:36.2℃ ,P:62次/分,R:20次/分,BP:135/82mmhg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大，心律62次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音如常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:胸部CT平扫未见明显异常。心电图：宾性心律心律62次/分。胃镜临时报告：1.十二指肠球部见大小约0.5×0.4cm溃疡样病变；2.胃体大弯见1大小约0.5×0.5cm息肉样隆起，活检1块，待病理；3.食管下段见条索状充血带，考虑反流性食管炎。心脏超声：二尖瓣少量返流、三尖瓣中量返流；左室舒张功能减低。上腹部超声：脂肪肝，肝囊肿；胆脾胰双肾未见明显异常。血常规：未见明显异常。肝功能：未见异常。肾功能：未见异常。血糖：5.83mmol/L。血脂：未见异常。心肌酶：未见异常电解质：未见异常。血凝：未见异常。尿常规：未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性十二指肠溃疡伴出血；2.胃息肉；3.反流性食管炎；4.脂肪肝；5.肝囊肿。
鉴别诊断
1.急性细菌性痢疾：患者多有粘液脓血便，伴里急后重，多伴发热，出现腹痛，化验便常规可见粘液脓血及白细胞、红细胞等可诊断。2.肠结核：多为慢性病程，有肠以外结核表现，如肺结核、肾结核等，可触及腹部包块及大便性状改变。
诊治经过
给予消化内科二级护理，易消化饮食，暂给予抑酸、保护胃黏膜、补液及对症等治疗，患者目前血压偏高，故给予降压治疗，注意患者病情变化。
诊断结果
1.肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于|肺炎相鉴别。
【分析总结】
1.肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于|肺炎相鉴别。
病例来源：爱爱医
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