【病案介绍】
主诉
黑便2天，呕血14小时
现病史
缘于入院前2天无明显诱因出现排黑便，量少，质稀，无腹痛、腹胀，无里急后重，无呕吐、呕血，未予重视未诊治，症状持续。14小时前突发呕血，量少，色鲜红，无血块，无腹痛、腹胀，无发热、黄疸，无尿频、尿急、尿痛，在外未诊治，今为进一步诊疗，就诊我院急诊。入院后立即予建立静脉通路并补液，急诊完善相关辅助检查：血常规：白细胞8. 00x10^9/L、淋巴细胞百分比 16. 90%、单核细胞百分比9. 50%、红细胞3.19x10^12/L、血红蛋白69. 00g/L、红细胞压积23.10%,红细胞平均体积72. 40fL、红细胞平均血红蛋白量21. 60pg、红细胞平均血红蛋白浓度 99. 00g/L、红细胞分布宽度CV 16. 90%、血小板56. 00x10^9/L。凝血七项：凝血酶原时间 16. 40S、国际标准化比值1. 43、凝血酶原时间 46. 8%、纤维蛋白原1. 36g/L、D-二聚体0.41mg/L、抗凝血酶III 64. 1%。生化全套：尿素11.12mmol/L 葡萄糖测定9. 29mmol/L,磷0. 56mmol/L。肺部＋上腹部CT平扫：1.肺部CT平扫未见明显异常；食管下段静脉曲张可能；2.肝硬化、脾大、腹水。急诊遂拟“消化道出血”收入住院。发病以来：精神疲乏，未进食，小便正常，大便如上诉，近期体重无明显变化。
既往史
“乙肝肝硬化”3年，长期规律服用恩替卡韦分散片，未规律随访。否认冠心病、糖尿病、高血压史，否认结核病史。否认药物、食物过敏病史。否认重大外伤，输血史。
个人史
出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：123/73mmHg
T:36.7℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:123/73mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，平车入院，对答切题，查体合作。贫血貌，全身皮肤、黏膜苍白，无黄疸、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双眼运动自如，双侧瞳孔等圆等大，约为2. 5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏斜，鼻道通畅，未见异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，齿龈无红肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓无畸形，双肺呼吸运动匀称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0. 5m处，无震颤，心相对浊音界无缩小或扩大，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹膨隆，未见肠型及胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm可以触及，质中等，无触痛，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音约5次／分。肛门直肠外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。四肢肌力、肌张力正常。浅深感觉无异常，生理反射存在，双侧病理征未引出。
辅助检查
1.血常规：白细胞8. 00x10^9/L、淋巴细胞百分比 16. 90%、单核细胞百分比9. 50%、红细胞3.19x10^12/L、血红蛋白69. 00g/L、红细胞压积23.10%,红细胞平均体积72. 40fL、红细胞平均血红蛋白量21. 60pg、红细胞平均血红蛋白浓度 99. 00g/L、红细胞分布宽度CV 16. 90%、血小板56. 00x10^9/L。
2.凝血七项：凝血酶原时间 16. 40S、国际标准化比值1. 43、凝血酶原时间 46. 8%、纤维蛋白原1. 36g/L、D-二聚体0. 41mg/L、抗凝血酶III 64. 1%。
3.生化全套：尿素11.12mmol/L 葡萄糖测定9. 29mmol/L,磷0. 56mmol/L。
4.肺部＋上腹部CT平扫：1.肺部CT平扫未见明显异常；食管下段静脉曲张可能；2.肝硬化、脾大、腹水。
5.电子胃镜：食道静脉重度曲张（Lesmi,D0. 6-1. 0 Rf 1)；门脉高压性胃粘膜病变；胃多发溃疡，A1期。
【诊治过程】
初步诊断
消化道出血,乙型肝炎肝硬化失代偿期（脾大、腹水、食道静脉曲张）,中度贫血,电解质紊乱（低磷）
诊断依据
患者中年男性，以“呕血14小时，黑便2天”为主诉入院，有明确呕血。黑便病史。入院查体：腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm可以触及，质中等，无触痛，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音约5次／分。
鉴别诊断
消化道出血原因须鉴别以下疾病：
1、胃底-食管静脉曲张破裂出血：患者既往乙肝肝硬化病史，CT提示食管静脉曲张，故需考虑，待进一步行电子胃镜检查明确。
2、消化性溃疡：如胃溃疡或十二指肠溃疡，主要表现慢性、周期性、节律性上腹痛，多伴反酸、嗳气、上腹胀等症状，部分患者无典型疼痛史，可结合电子胃镜结果以进一步明确。
3.急性胃炎：多由服用非甾体抗炎药、应激、乙醇等原因诱发，本患者无类似病史，可行电子胃镜进一步明确诊断。
诊治经过
入院后完善相关辅助检查，予内科护理常规、一级护理、卧床休息，禁食水；心电，血压监护、末梢氧饱和度监测、监测血糖、记24小时出入量，治疗上予输血，“生长抑素”静脉泵入降低门脉压，“奥美拉唑”制酸保胃，补液、扩容，维持水电解质酸碱平衡等处理。并进一步完善电子胃镜检查。
诊断结果
消化道出血,乙型肝炎肝硬化失代偿期（脾大、腹水、食道静脉曲张）,中度贫血,电解质紊乱（低磷）
病例来源：爱爱医
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