摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

下消化道出血患者一例

赵树良内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2018-11-14 11:58

关注
病例摘要

【基本信息】女,93岁,农民

【病案介绍】

主诉

解鲜血便2小时余

现病史

患者2小时前被家人发现解鲜血便一次(约150ml),无意识丧失、无呕血咯血黑便,无肢体抽搐,无发热畏寒咳嗽咳痰,家人急送至我院,途中解鲜血便2次(量不详),急诊遂拟"消化道出血"收入我科,病程中患者解鲜血便3次,无吞咽困难,无呕血咯血,无头晕头痛,无胸闷心慌,小便未解。

既往史

半月前出现反复腹泻,目前已好转,有磺胺类药物过敏史。

查体

T:36.6℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:120/53mmHg
T:36.6℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:120/53/mmhg。神清精神萎,贫血貌,能简单字词交流,不能遵嘱运动,发育正常,体型偏瘦,查体不合作,全身皮肤黏膜无黄染、出血,无瘀点瘀斑,无肝脏、蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,面色萎黄,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在,口唇稍紫绀,无明显异味,伸舌居中,口鼻内无异常分泌物;颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,两肺呼吸音略低,未及明显干湿啰音,心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,无包块,叩呈鼓音,胃脘轻压痛无反跳痛,未及胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,肠鸣音稍亢进,6-8次/分,移动性浊音(-)。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢不肿。

辅助检查

血细胞分析(2018-07- 18 本院):RBC 2.84 10^12/L↓、HGB 88 g/L↓,血凝五项(APTT+TT+PT+FIB+FDP):FIB 1.35 g/L↓↓,大生化:ALB 23.0 g/L↓、GLU2 3.26 mmol/L↓。

【诊治过程】

初步诊断

1、下消化道出血 2、贫血

鉴别诊断

1、上消化道出血:可出现呕血鲜血,可排出黑便,一般情况下无大便鲜血。 2、直肠、结肠占位性疾病,因患者处于出血急性期,尚无法检查内镜鉴别。

诊治经过

完善血常规、血生化、肿瘤指标、上腹部彩超等相关检查进一步了解病情,药物予以奥曲肽止血三联巴曲亭云南白药止血、奥美拉唑抑制胃酸保护胃肠道、补充能量维生素电解质及对症支持治疗,必要时输血治疗,择期请外科会诊或行肠镜进一步诊疗。

诊断结果

1、下消化道出血 2、贫血

【分析总结】


患者系高龄患者,又因患者连续出现大便出血(鲜血),考虑下消化道占位可能性较大,后因患者家属不愿进行肠镜手术检查,保守治疗后止血成功,患者自动出院,经后续回访患者情况得知患者一切如常,故临床考虑为直、结肠静脉破裂导致,并无占位性疾病。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表