【病案介绍】
主诉
摔伤头部伴恶心呕吐约1小时入院。
现病史
家属诉患者于入院前约1小时不慎摔伤头部件恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,受伤后患者末出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:右额叶低密度灶脑白质脫髓鞠病变。家属为求进一步治疗入我科。以“头外伤”收住院患者自受伤至今无昏迷,恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
T:36.1℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:140/70mmhg。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,前额蝕压痛明显,未见皮肤肿胀及破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及湿型啰音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢各关节无畸形,活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右额叶低密度灶,脑白质脱髓鞘病变
【诊治过程】
初步诊断
外伤后头痛
鉴别诊断
硬膜下出血,患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影,可鉴别。
诊治经过
给予神经外科二级护理,普食,静点营养脑细胞、保护胃黏膜等药物治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
外伤后头痛
病例来源：爱爱医
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