【病案介绍】
主诉
头部外伤后头痛头晕约1小时入院。
现病史
于入院前约1小时不慎被车撞伤,伤及头部,随即感头部疼痛并有头晕感,面部出血,双膝关节疼痛。无恶心呕吐、抽搐、发热症状。当地未做处理休息后无好转来我院就诊,查头颅CT示:1.左额头皮软组织肿胀2左顶蛛网膜囊肿3鼻骨cT平扫未见异常。为进一步诊治以“1.脑外伤后综合征2蛛网膜囊肿”收入我科,患者受伤以来已进食,无心谎气短,大小便失禁症状。
既往史
既往有高血压、糖尿病史约5年未正规治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术、输血及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：155/85mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:155/85mmhg。发育正常,营养中等,意识尚清,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面部可见多处皮肤擦伤有渗血。双侧瞳孔正大等圆约3.0m,对光反射存在,外耳道无分泌物,鼻腔可见血痂,口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及肿大,腹部未触及肿块,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无亢进。四肢无畸形,双关节肿胀压痛,未触及骨质摩擦感,四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:1.左额头皮软组织肿胀2左顶蛛网膜囊肿3.鼻骨CT平扫未见异常。双膝关节DR片示:双侧膝关节退行性变。
【诊治过程】
初步诊断
1脑外伤后综合症2.面部多处皮肤擦伤3.鼻部软组织损伤4.蛛网膜囊肿5.双膝关节软组织损伤6.双侧膝关节退行性变7高血压病8糖尿病。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
1.二级护理2.糖尿病饮食。3.静点营养脑细胞药、脱水降颅压、营养药及对症处理,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1脑外伤后综合症2.面部多处皮肤擦伤3.鼻部软组织损伤4.蛛网膜囊肿5.双膝关节软组织损伤6.双侧膝关节退行性变7高血压病8糖尿病。
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