【病案介绍】
主诉
发作性右侧肢体抖动伴言语不利3天入院。
现病史
于入院前3天无明显诱因出现右侧肢体抖动,伴有言语不利,症状持续10分钟左右可自行缓解,不伴有肢体活动障碍,不伴有头晕,无视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院。查头CT示:左侧基底节区腔梗脑萎缩。患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.1℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：137/77mmHg
T:36.1℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:137/77mmhg。营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下领不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双例肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双例 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:左侧基底节区腔梗脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予口服阿托伐他打、阿司匹林肠溶片,静点奥扎格雷钠、依达拉奉、吡拉西坦等药物,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
全部评论