【病案介绍】
主诉
头晕伴失眠10余天入院
现病史
于入院前10余天无明显诱因出现头晕,伴失眠10余天,偶有右侧口角跳动,当时无恶心、呕吐,无头痛、耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家口服药物后(具体药物及用量不详),患者症状较前无减轻,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:左基底节区腔梗。门诊收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠差,二便正常
既往史
否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：58次/分，R：16次/分，BP：130/68mmHg
T:36.6℃ ,P:58次/分,R:16次/分,BP:130/68mmhg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律58次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,偶有右侧口角不自主跳动,每次持续时间约30秒,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正當。双侧肱二头肌、肱三头肌反Hoffmann(一)、 Babinski征(-)。脑膜射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性
辅助检查
头颅CT示:左基底节区腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功、电解质变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.脑梗塞;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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