【病案介绍】
主诉
右侧胸部憋闷5天伴纳差入院。
现病史
于入院前5天无明显诱因出现右侧胸部憋闷、偶有自觉气短症状,当时无咳嗽咳痰、无呼吸困难,在当地门诊予以口服药物后(具体药物及用量不详)症状无明显好转,患者为进一步诊治来到我院,胸部CT示右肺中叶炎性改变。右侧胸膜肥厚、钙化。随即门诊收入我科,患者自发病以来,精神、睡眠均尚可,饮食欠佳,二便正常。
既往史
既往5年前曾患“干性胸膜炎”经治疗后已痊愈。后曾检查胸片示:右侧胸膜体药物及用量不详)治疗,否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病史,否认肝炎结核等传染病史,无外伤、手术及输血史,对“胃复安”过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：108/68mmHg
T:36.5℃ ,P:71次/分,R:20次/分,BP:108/68mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,右肺可闻及干性罗音。左肺听诊未闻及干湿性哪音。心界无扩大,心律71次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:右肺中叶炎性改变。右侧胸膜肥厚、钙化
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧肺炎。2、慢性胃炎。
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊治经过
1.肺炎护理常规,二级护理;.低盐、低脂、糖尿病饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点抗炎、胃粘膜保护、胃动力等药物治疗及其对症处理,密观病情变化。
诊断结果
1、右侧肺炎。2、慢性胃炎。
全部评论
病人五年前有干性胸膜炎病史，单纯炎性胸膜炎很少有胸膜肥厚，钙化。结核性胸膜炎多出现。病人无明显炎性症状，发热，黄痰，及血象正常，应排除结核的可能，痰菌检查，PPD实验或结核菌感染T细胞检测。