【病案介绍】
主诉
头痛伴恶心7天入院。
现病史
于入院前8天,无明显诱因下出现头疼,呈持续性钝痛,同时伴恶心,咳嗽、咳痰,咽部疼痛,无胸闷、心悸,曾在当地诊所给予对症治疗(具体药名及其剂量均不详)效果不佳。今日为求进一步诊治前来我院,门诊查脑电地形图:未见明显异常。头磁共振:未见明显异常。以“病毒性脑炎”收入我科。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便如常。
既往史
否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：10次/分，BP：113/81mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:10次/分,BP:113/81mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,呼吸平稳,自动**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等太、等圆,间按、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无明显抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头磁共振:未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
病毒性脑炎。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿、便常规、血糖、电解质、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食
诊断结果
病毒性脑炎。
病例来源：爱爱医
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全部评论
夲病历应该是病脑的早期轻症表现，一般积极还确治疗会很快痊愈，建议配合中医药治疗效果会更好。
感谢楼主的分享，学习了病毒性脑炎病例
感谢楼主分享，学习了！