【病案介绍】
主诉
间断咳嗽、咳痰50年,加重伴喘憋8天,呕吐1天入院。
现病史
于50年前每到冬季受凉后便出现咳嗽咳痰,痰为白色粘痰,喘息,用药后症状可缓解,每年持续2个月以上。于8天前上述症状加重,喘息,伴气喘,尚无意识不清及大小便失禁,无发热,无抽搐,无胸闷、胸痛,在中医院住院治疗,症状稍好转,于1天前,患者无明显诱因出现呕吐、呕吐物为胃内容物,色微红,伴血压减低,当时测血压“40/20mmHg”,心律减慢,当时转河北医科大学第二医院进一步治疗,门诊查:心脏超声:主动脉瓣钙化轻度关闭不全二、三瓣轻度关闭不全左室心尖部运动幅度减低左室舒张功能减低。给予口服药物(具体名量不详)诊断“1慢性支气管炎肺气肿”,给予静点“头孢米诺多索茶碱、多巴胺”,患者“直静点多巴胶,血压平稳,为就诊方便,而来我院,故以慢性支气管炎急性发作收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便常。无昼夜颠倒现象,无昏迷。
既往史
既往先天聋哑;高血压5年,未规律口服“卡托普利片”(具体药量不详),血压控制不详,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：36.5℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：115/74mmHg
T:36.5℃ ,P:89次/分,R:20次/分,BP:115/74mmhg。神清,不能言语,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。双肺呼吸音粗,两肺闻及干鸣音。心界无扩大,心律89次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,度部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部ct；右下肺部炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作肺气肿慢性肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅳ级;2低血压原因待查;3高血压2级(极高危)
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1慢支急性发作肺心病心衰护理常规,一级护理;2低脂、低盐饮食;3进步检查:尿常规等检查,待结果,4.治疗方案:给以吸氧,心电监测血氧饱和度血压监测静点头孢米诺若、多素茶碱、奥美拉唑等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作肺气肿慢性肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅳ级;2低血压原因待查;3高血压2级(极高危)
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