【病案介绍】
主诉
视物成双3天
现病史
于入院前3天无明显诱因出现视物成双,无肢体活动障碍,无言语不利,无头痛无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗今日今日为进一步诊治来我院就诊。门诊查头磁共振示:脑干腔隙性新发脑梗死遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史8年,未规律口服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：105次/分，R：18次/分，BP：189/102mmHg
T:36.3℃ ,P:105次/分,R:18次/分,BP:189/102mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律105次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,左眼内收受限,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对杯,鼻唇沟称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头磁共振示:脑干腔障性新发脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服苯磺酸左旋氨氯地平、阿托仪他汀钙阿司匹林肠溶片,静点舒血宁,奥扎格雷钠、依达拉奉等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危)
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