脑梗死塞遗症左侧肢体麻木、无力、头晕一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-10-19 17:26
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【病案介绍】
主诉
患者主因"脑梗塞遗留左侧肢体麻木、无力1年余，头晕3月"入院；
现病史
患者于入院前1年因脑梗塞住院治疗，治疗后遗留左侧肢体麻木、无力，呈持续性，目前左上肢能抬举及持物，较右侧弱，左下肢体无力，能自行行走，伴头晕3月，呈持续性，无天旋地转感，无意识障碍，无头痛，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无二便失禁，患者为进一步康复治疗***。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠可，大小便未诉异常。
既往史
既往"脑梗塞"病史1年余，治疗后遗留左侧肢体麻木、无力；"高血压"病史多年，口服替米沙坦片控制血压，近期血压控制不详；"糖尿病"多年，口服二甲双胍肠溶片控制血糖，近期血糖控制不详；否认"心脏病、脑出血"病史；否认"肝炎、结核"等急慢性传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：140/100mmHg
T:36.3℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:140/100mmhg。神志清楚，精神差，自动**，查体合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律70次/分，律齐，心音低，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图示：窦性心律。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞后遗症 2.高血压病 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。必要时进一步检查。2.脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。必要时进一步检查。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅲ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖；治疗上给予口服"拜阿司匹林肠溶片、阿伐他汀钙片、二甲双胍肠溶片、替米沙坦片、维生素B1、腺苷钴胺片"，静点"川芎嗪注射液、吡拉西坦注射液"以抗血小板聚集、改善微循环、营养脑细胞及对症治疗，辅助"血液光量子自体血回输、体外反搏"治疗，增加血液氧含量、改善微循环；配合康复中心肢体针对性康复治疗："推拿、灸法、其他推拿治疗、低频脉冲点治疗、电力起立床训练、电针、普通**"等相关治疗，以舒筋活络，改善患侧肢体循环，恢复患侧肢体功能。密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞后遗症 2.高血压病 3.2型糖尿病
【分析总结】
脑梗塞后遗症患者临床上以偏瘫为主要后遗症，治疗方式主要是康复功能锻炼，主要有面瘫的功能锻炼，语言吞咽功能训练，认知功能的训练，肢体功能锻炼；理疗主要是功能性电**、针灸、高压氧等治疗；目的在于恢复患者肢体功能，提高患者生活质量。
病例来源：爱爱医
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